สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ  

โดยทั่วไปการเกิดอุบัติเหตุมักมีสาเหตุที่ซับซ้อน บางครั้งอาจมีเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องมากกว่า 10 เหตุการณ์ขึ้นไป สำหรับสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุอาจแบ่งเป็น 3 ระดับ ได้แก่

1. Direct Cause มูลเหตุหลักได้แก่ สิ่งที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ทรัพย์สินและสิ่งแวดล้อมโดยตรงในรูปแบบของ พลังงานและ/หรือสารเคมีอันตราย ตัวอย่างเช่น อุบัติเหตุคนงานได้รับสารเคมี ในกรณีนี้ Direct Cause คือ สารเคมีอันตราย
   
   
2. Indirect Cause มูลเหตุชักนำ ได้แก่การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe act) และสภาพที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe condition) ซึ่งจะนำไปสู่การเกิด Direct Cause
   
   
3. Basic Cause มูลเหตุพื้นฐาน ได้แก่นโยบายการจัดการที่ไม่ให้ความสำคัญต่อระบบความปลอดภัยในระดับบริหาร การตัดสินใจ หรือปัจจัยทางด้านบุคคลากรหรือสิ่งแวดล้อมที่มีผลทำให้เกิด Indirect Cause

  ผู้สอบสวนอุบัติเหตุ  

          ผู้ที่ทำหน้าที่สอบสวนอุบัติเหตุจะต้องเป็นผู้ที่มีความรู้ ความเข้าใจในการสืบค้นหาสาเหตุในการเกิดอุบัติเหตุ ทั้งนี้ ความรู้ ความเข้าใจเกิดขึ้นได้จากประสบการณ์ในการสอบสวนอุบัติเหตุยิ่งมีประสบการณ์มากจะยิ่งมีความเชี่ยวชาญมาก นอกจากนี้ยังต้องมีความรู้เป็นอย่างดีเกี่ยวกับกระบวนการผลิต เครื่องจักร อุปกรณ์หรือสารเคมีที่เกี่ยวข้องกับการเกิดอุบัติเหตุ แต่เนื่องจากเป็นการยากที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งจะมีคุณสมบัติครบถ้วนดังกล่าวทั้งหมด ดังนั้นจึงมักจะจัดตั้งเป็นทีมงานสอบสวนอุบัติเหตุที่ประกอบด้วยบุคลากรต่างๆที่มีความรู้ ความชำนาญเฉพาะทางตามที่ได้กล่าวข้างต้นเพื่อร่วมกันวิเคราะห์และหาสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุได้อย่างถูกต้อง

  เครื่องมือ/อุปกรณ์ที่ใช้ในการสอบสวนอุบัติเหตุ  

เครื่องมือและอุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้ในการสอบสวนอุบัติเหตุโดยทั่วไปได้แก่

• กล้องถ่ายรูป 
  
  
• ตลับเมตร
  
  
• สมุดสำหรับบันทึก และทำแผนที่ที่เกิดเหตุ
  
  
• ไฟฉาย
  
  
• เชือกสำหรับกั้นพื้นที่บริเวณที่เกิดเหตุ
  
  
• แว่นหรือกล้องขยาย

ขั้นตอนปฎิบัติในการสอบสวนอุบัติเหตุขึ้นอยู่กับลักษณะและสภาพการการเกิดอุบัติเหตุ โดยทั่วไปมีขั้นตอนดังนี้

 1. กำหนดขอบเขตในการสอบสวนอุบัติเหตุ

 2. เลือกทีมงานสอบสวนอุบัติเหตุและมอบหมายงานให้สมาชิกในทีม ควรเป็นลายลักษณ์อักษร

 3. ทำความเข้าใจในเบื้องต้นกับสมาชิกในทีมในเรื่องเกี่ยวกับ

• รายละเอียดของการเกิดอุบัติเหตุ การเก็บข้อมูลเกี่ยวกับการเกิดอุบัติเหตุ ผู้ได้รับบาดเจ็บ และ/หรือเสียชีวิตรวมทั้งประมาณการความเสียหายที่เกิดขึ้น

• การแบ่งขั้นตอนการปฏิบัติงาน การจัดทำแผนผังบริเวณที่เกิดเหตุ (พื้นที่บริเวณที่เกิดเหตุและพื้นที่โดยรวมขององค์กร)

• สภาพแวดล้อมบริเวณที่เกิดเหตุ

• การสอบพยานที่เห็นเหตุการณ์

• เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนที่จะนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุ เป็นต้น

 4. ตรวจสอบบริเวณที่เกิดเหตุเพื่อรวบรวมรายละเอียดที่สำคัญและจำเป็นในการวิเคราะห์หาสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ

 5. การตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุ

• กั้นแยกพื้นที่บริเวณที่เกิดเหตุ ไม่ควรแตะต้องหรือเคลื่อนย้ายสิ่งต่างๆในบริเวณที่เกิดเหตุ

• สภาพแวดล้อมบริเวณที่เกิดเหตุ

• การสอบพยานที่เห็นเหตุการณ์

• เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนที่จะนำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุ เป็นต้น

 6. สัมภาษณ์ผู้ประสพเหตุและพยาน รวมทั้งผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ก่อนเกิดอุบัติเหตุและผู้เกี่ยวข้องที่มาถึงสถานที่เกิดเหตุก่อนหน้าทีมงานจะไปถึง บันทึกข้อมูลการสัมภาษณ์อย่างถูกต้องใช้การบันทึกเทปด้วย หากสามารถทำได้

 7. แนวทางพิจารณาในการสอบสวนอุบัติเหตุ ควรพิจารณาในเรื่องต่อไปนี้

• มีอะไรที่ผิดปกติก่อนเกิดอุบัติเหตุ

• สิ่งผิดปกติเกิดขึ้นที่ใหน

• สังเกตุเห็นสิ่งผิดปรกติเมื่อไร

• สิ่งผิดปกติเกิดขึ้นได้อย่างไร

 8. วิเคราะห์ข้อมูลที่ได้ในขั้นตอนที่7 (ทำซ้ำในขั้นตอนก่อนหน้านี้ ถ้าจำเป็นหรือข้อมูลไม่เพียงพอ)

 9. จากการวิเคราะห์ข้อมูล ให้พิจารณาในเรื่องต่อไปนี้

• ทำไมจึงเกิดอุบัติเหตุ

• ลำดับเหตุการณ์และสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุที่น่าจะเป็นไปได้ (ทั้ง Direct Cause, Indirect Cause และ Basic Cause)

 10. ตรวจสอบแต่ละลำดับเหตุการณ์เปรียบเทียบกับข้อมูลในขั้นตอนที่ 7

 11. พิจารณาเลือกลำดับเหตุการณ์และสาเหตุที่มีความน่าจะเป็นในการทำให้เกิดอุบัติเหตุมากที่สุด

 12. สรุปการสอบสวนอุบัติเหตุ

 13. จัดทำรายงานสรุปถึงข้อเสนอแนะในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าวและเผยแพร่รายงาน

  การรวบรวมหลักฐาน  

ในการสอบสวนอุบัติเหตุนั้น ผู้สอบสวนอุบัติเหตุจะต้องสืบค้นให้ทราบ ข้อเท็จจริงในการเกิดอุบัติเหตุ โดยการรวบรวมหลักฐานจากแหล่งข้อมูลต่างๆ ระหว่างการสอบสวนอุบัติเหตุเพื่อเป็นข้อมูลในการวิเคราะห์สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุดังต่อไปนี้

• สืบหาข้อมูลจากพยานและเอกสารต่างๆ โดยการสังเกตุ สัมภาษณ์พยานภายหลังการเกิดอุบัติเหตุ ทั้งนี้ต้องดำเนินการโดยเร็วที่สุดที่สามารถทำได้
  
  
• ตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุก่อนที่จะมี การเปลี่ยนแปลงสภาพที่เกิดเหตุหรือการเคลื่อนย้ายวัตถุพยาน พร้อมทั้งถ่ายรูปและสเก็ตซ์ภาพสถานที่เกิดเหตุและบันทึกรายละเอียดต่างๆบนภาพสเก็ตซ์
  
  
• ในการสอบสวนอุบัติเหตุนั้น ผู้สอบสวนอุบัติเหตุจะต้องสืบค้นให้ทราบ ข้อเท็จจริงในการเกิดอุบัติเหตุ โดยการรวบรวมหลักฐานจากแหล่งข้อมูลต่างๆ ระหว่างการสอบสวนอุบัติเหตุเพื่อเป็นข้อมูลในการวิเคราะห์สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุดังต่อไปนี้
  
  
• สืบหาข้อมูลจากพยานและเอกสารต่างๆ โดยการสังเกตุ สัมภาษณ์พยานภายหลังการเกิดอุบัติเหตุ ทั้งนี้ต้องดำเนินการโดยเร็วที่สุดที่สามารถทำได้
  
  
• ตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุก่อนที่จะมี การเปลี่ยนแปลงสภาพที่เกิดเหตุหรือการเคลื่อนย้ายวัตถุพยาน พร้อมทั้งถ่ายรูปและสเก็ตซ์ภาพสถานที่เกิดเหตุและบันทึกรายละเอียดต่างๆบนภาพสเก็ตซ์
  
  
• ลักษณะคุณสมบัติด้านกายภาพและทางเคมีของวัตถุอันตราย/สารเคมีอันตรายที่อาจเชื่อมโยงไปสู่การวิเคราะห์สาเหตุของอุบัติเหตุ

  การสัมภาษณ์  

      โดยทั่วไปแล้ว ผู้นำสัมภาษณ์ควรเป็นผู้มีประสบการณ์ในการสอบสวนอุบัติเหตุ หากเป็นไปได้ ทีมสัมภาษณ์ควรมีผู้ที่มีความรู้พื้นฐานด้านกฎหมายอยู่ด้วย

  ข้อสังเกตุ  

      ภายหลังการสัมภาษณ์พยานทุกคนแล้วทีมสัมภาษณ์ควรนำคำให้สัมภาษณ์ของพยานแต่ละคนมาวิเคราะห์ อาจมีบางคนที่จำเป็นต้องสัมภาษณ์เพิ่มเติมใหม่เพื่อความแน่ใจและความชัดเจนของข้อมูลที่เป็นประเด็นสำคัญ คำให้สัมภาษณ์ของพยานแต่ละคนอาจไม่สอดคล้องกัน ผู้สอบสวนอุบัติเหตุควรจะต้องรวบรวมหลักฐานในที่เกิดเหตุและนำมาวิเคราะห์ร่วมกับข้อมูลจากพยานทุกคน

  เทคนิคในการสอบสวนอุบัติเหตุ  

สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุเป็นปัญหาที่สืบค้นและแก้ไขได้ด้วยการสอบสวนอุบัติเหตุซึ่งมีเทคนิคในการวิเคราะห์ดังต่อไปนี้

1. การวิเคราะห์การปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น (Change Analysis) เทคนิคนี้จะเน้นความสำคัญไปที่การพิจรณาว่า มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นก่อนการเกิดอุบัติเหตุหรือไม่ อย่างไร ผู้สอบสวนอุบัติเหตุจะต้องค้นหาสิ่งที่ผิดปรกติที่เปลี่ยนแปลงไปจากสภาพปรกติหรือการดำเนินการตามปรกติ ควรจะพิจรณาทุกประเด็นที่เกิดการเปลี่ยนแปลงไปจากสภาพปกติ
   
   
2. การวิเคราะห์ความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน (Job Safety Analysis : JSA)

          JSA เป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมต่างๆในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ โดยทั่วไป JSA เป็นการแจกแจงงานออกเป็นขั้นตอนการปฏิบัติงานและชี้บ่งอันตราย รวมทั้งกำหนดมาตรการควบคุมอันตรายที่อาจเกิดขึ้นในแต่ละขั้นตอนด้วย ในการสอบสวนอุบัติเหตุจะทำการทบทวน JSA ของขั้นตอนการปฏิบัติงานในขณะเกิดอุบัติเหตุเพื่อวิเคราะห์และพิจารณาว่ามีความผิดปรกติ เกิดขึ้นจากการปฏิบัติงานของพนักงานหรือไม่ ดังนั้นหากมีการ     วิเคราะห์งานที่เกี่ยวข้องกับการเกิดอุบัติเหตุให้ใช้ JSA เป็นส่วนหนึ่งในการสอบสวนอุบัติเหตุเพื่อพิจารณาเหตุการณ์และสถานการณ์ที่นำไปสู่การเกิดอุบัติเหตุ

3. การวิเคราะห์ความผิดพลาดโดยแผนภูมิต้นไม้ (Fault Tree Analysis : FTA)

           FTA เป็นการวิเคราะห์ความปลอดภัยโดยการวิเคราะห์หาสาเหตุของอันตรายที่เกี่ยวข้องกับงาน วิธีการทำงาน และกระบวนการผลิตอย่างเป็นระบบ

  การจัดทำรายงานสอบสวนการเกิดอุบัติเหตุ  

       การจัดทำรายงานการสอบสวนการเกิดอุบัติเหตุมีหลายรูปแบบ บางครั้งจำเป็นต้องมีรายละเอียดมาก ในกรณีที่เป็นอุบัติภัยร้ายแรง รายงานจะมีความซับซ้อนและมีรายละเอียดการวิเคราะห์มากกว่าอุบัติเหตุทั่วไป สำหรับหัวข้อสำคัญที่ต้องมีในรายงานได้แก่

• ข้อมูลโดยทั่วไป เป็นข้อมูลเกี่ยวกับโรงงานที่เกิดอุบัติเหตุ ลักษณะบริเวณที่เกิดเหตุ วัน เวลาที่เกิดเหตุ
  
  
• รายละเอียดและลำดับเหตุการณ์การเกิดอุบัติเหตุและความเสียหายที่เกิดขึ้น
  
  
• ผู้ได้รับบาดเจ็บ และเสียชีวิต
  
  
• ประมาณการค่าเสียหายที่เกิดขึ้น
  
  
• ข้อสันนิษฐานสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ เป็นการวิเคราะห์หาสาเหตุของ การเกิดอุบัติเหตุ
  
  
• ข้อเสนอแนะ เป็นการเสนอแนะในการปรับปรุงแก้ไขเฉพาะหน้าและในระยะยาว รวมถึงมาตรการความปลอดภัยต่าง ๆ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นอีก

บทความโดย

• นายสุรกิจ  ช่วงโชติ
• รองผู้อำนวยการโรงเรียนบริหารจัดการภัยอาฟเฟอร์