เบื้องต้นทราบว่า บริเวณดังกล่าวอยู่ระหว่างติดตั้งระบบป้องกันและระงับอัคคีภัยในอาคาร ขณะเกิดเหตุผู้รับเหมาได้ดำเนินการติดตั้งระบบและได้เกิดการรั่วไหลของสารดับเพลิง เป็นกลุ่มควันจำนวนมาก ภายหลังทราบว่าเป็นระบบดับเพลิงที่ใช้สารไพโรเจน
ระบบดับเพลิงอัตโนมัติชนิดใช้สารไพโรเจน
สารดับเพลิงไพโรเจน PYROGEN (ย่อมาจาก Pyrotechically Generated) เป็นสารดับเพลิงที่ไม่นำไฟฟ้า ได้รับการประดิษฐ์คิดค้นขึ้นมาจากแนวความคิดของเชื้อเพลิงที่ใช้ในจรวด โดยเมื่อเก็บรักษาจะอยู่ในรูปแบบของแข็ง ต่อเมื่อใช้งานหรือทำปฏิกิริยา ก็จะกลายสภาพเป็นส่วนผสมของก๊าซ
มีลักษณะการกระกระจายทั่วทิศทางจนเต็มพื้นที่ควบคุม
PYROGEN ใช้หลักการดับเพลิงทางเคมี โดยใช้กระแสไฟฟ้าหรือความร้อน เพื่อทำให้สาร PYROGEN ที่อยู่ในรูปของแข็งเกิดปฏิกิริยาเคมี กลายสภาพเป็นส่วนผสมของควันและก๊าซฉีดออกมาด้วยแรงดันจากตัวถังฟุ้งกระจายไปทั่วปริมาตรของห้องที่ต้องการดับเพลิง โดยในส่วนของควัน
ที่เกิดขึ้นมีส่วนผสมหลักเป็นอนุภาคของโปแตสเซียมคาร์บอเนต ที่มีขนาดอนุภาคใกล้เคียงกับอากาศ ส่วนที่เป็นก๊าซเป็นส่วนผสมของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ ก๊าซไนโตรเจน และไอน้ำรวมอยู่ด้วยกันหรือเราอาจเรียกส่วนผสมของก๊าซและควันดังกล่าวว่า aerosol
ก่อนที่ PYROGEN จะถูกฉีดออกมานอกถังจะถูกดูดซับความร้อนที่เกิดขึ้นจากปฏิกิริยาเคมีด้วย Chemical Coolant ที่ถูกบรรจุอยู่ในถัง PYROGEN นอกจากนั้น Chemical Coolant ยังทำหน้าที่จัดเรียงสาร PYROGEN ให้ถูกฉีดออกมาอย่างสม่ำเสมอและครอบคลุมพื้นที่ด้วย
สาเหตุและมาตรการป้องกันเบื้องต้น
จากเหตุการณ์ดังกล่าวพบว่า มีการติดตั้งระบบดับเพลิงโดยใช้ถังบรรจุสารดับเพลิงชนิดไพโรเจน ซึ่งระบบดังกล่าวจะทำงานหรือฉีดสารดับเพลิงก็ต่อเมื่อ ได้รับความร้อนจากภายนอกโดยตรง หรือการจุดระเบิดจากระบบไฟฟ้าที่ได้รับสัญญาณสั่งการจากระบบตรวจจับควันหรือความร้อน หรือการสั่งด้วยมือ ดังนั้นสาเหตุที่ระบบทำงานโดยไม่ตั้งใจในครั้งนี้ จำเป็นต้องมีการตรวจสอบในเชิงเทคนิคอีกครั้งหนึ่ง
เนื่องจากลักษณะงานและสภาพแวดล้อมในการทำงานของกรณีนี้ มีปัจจัยหรือองค์ประกอบหลายอย่างที่อาจเป็นสาเหตุให้ระบบดับเพลิงทำงานผิดพลาด ก่อให้เกิดอุบัติเหตุดังกล่าว ดังนั้นมาตรการป้องกันเบื้องต้นจำเป็นต้องมีการทบทวนแผนงานด้านความปลอดภัยฯ โดยเฉพาะเรื่องการประเมินความเสี่ยงที่ต้องคลอบคลุมทุกกิจกรรมหรือสภาพแวดล้อมในการทำงานที่เปลี่ยนแปลงตามสภาพหรือลักษณะของงาน และต้องมีขั้นตอนการปฏิบัติงาน รวมทั้งจัดให้มีมาตรการควบคุมอันตรายที่แหล่งพลังงานที่อาจก่ออันตรายหรือส่งผลกระทบต่อผู้ปฏิบัติงานได้ เช่น การปิดระบบหรือการแขวนป้ายเตือน (Lockout/Tagout) และต้องมีความพร้อมเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน โดยเฉพาะกรณีที่เป็นการปฏิบัติงานในพื้นที่ควบคุมพิเศษ โดยบุคคลภายนอก ยิ่งต้องมีการสื่อสาร ซักซ้อมให้ข้อมูลเพื่อความปลอดภัยฯ และเพื่อการตอบโต้ภาวะฉุกเฉินต่อผู้ปฏิบัติงาน การติดตั้งป้ายทางออกฉุกเฉินที่เห็นได้ชัดเจน ซึ่งจะช่วยลดความรุนแรงและความสูญเสียที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุเช่นครั้งนี้ได้